甲方： ，性别 ，汉族 ， 年 月 出生， 现住 ，身份证号码为 ，联系电话： 。

　　乙方： ，性别 ，汉族 ， 年 月 出生， 现住 。

　　法定代理人： ，性别 ， 汉族， 年 月 出生 ，现住 ，联系电话 。

　　年 月 日晚上 点，甲方因夜间驾驶农用机动三轮车在倒车时，因该车辆没有后视镜和照明灯，且当时该车的刹车制动失灵撞倒正在玩耍的乙方，致使乙方脑组织受伤和身体多处软组织挫伤，后在**市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币 元(大写： 元整)给乙方。

　　二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。

　　三、 年后，乙方XX不再因此事追究甲方 的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日